Une ordonnance est présentée au comptoir. Elle porte l’en-tête d’un praticien connu, une signature, une date récente. Le produit est délivré en tiers payant. Trois mois plus tard, la caisse primaire refuse la prise en charge : l’ordonnance était un faux, et la facture reste à la charge de l’officine.
Ce refus n’est pas une sanction, et c’est ce qui le rend redoutable. Il ne suppose ni faute caractérisée, ni procédure contradictoire préalable, ni mise en cause disciplinaire. Il repose sur un mécanisme du code de la sécurité sociale que la jurisprudence applique avec rigueur, et dont la seule échappatoire, la force majeure, n’est presque jamais admise.
La loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales, en vigueur depuis le 27 juin 2026, a réécrit les articles L. 133-4 et L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale. Elle relève sensiblement l’exposition financière des professionnels et des structures qui délivrent, prescrivent ou facturent. Cet article expose ce que la caisse peut opposer à l’officine et au cabinet, ce que le juge retient réellement, et les réflexes d’organisation qui déplacent la charge du risque.
I. Le refus de prise en charge, et la force majeure introuvable
Le troisième alinéa de l’article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale dispose que, « sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur de pièces justificatives, la présentation de faux documents ou de fausses informations ou l’absence réitérée de réponse aux convocations d’un organisme de sécurité sociale entraînent la suspension, selon le cas, soit du délai d’instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret, soit du versement de la prestation jusqu’à la production des pièces demandées ou la réponse à la convocation adressée ».
La Cour de cassation en fait une application stricte. Dans un arrêt publié au Bulletin, elle a cassé un jugement qui avait condamné une caisse à prendre en charge un médicament d’exception délivré sur une fausse ordonnance, en relevant que le tribunal avait statué « par des motifs impropres à caractériser le cas de force majeure, alors qu’il constatait que l’ordonnance remise à la pharmacie aux fins de délivrance du médicament d’exception était un faux qui aurait pu être détecté par la consultation d’un applicatif donnant accès au signalement des ordonnances falsifiées et que la pharmacie avait délivré ce médicament en pratiquant le tiers payant sur la base d’une simple attestation de soins et non d’une carte vitale, ce dont il résultait que la vérification de la prescription médicale n’était pas imprévisible » (Cass. 2e civ., 8 juillet 2021, n° 20-11.884, publié au Bulletin, disponible ici : https://www.courdecassation.fr/decision/60e7e6388520ec1b5003af48).
L’arrêt est instructif par ce qu’il écarte. Le juge du fond avait retenu, en faveur de la pharmacie, que l’inscription à l’applicatif d’alerte n’était pas obligatoire, qu’il n’existait aucune obligation de le consulter avant chaque délivrance, et que la falsification était d’autant plus difficile à détecter que l’auteur avait utilisé un carnet à souches dérobé au médecin prescripteur. Aucun de ces motifs n’a résisté. La Cour ne raisonne pas en obligation réglementaire, elle raisonne en imprévisibilité : dès lors qu’un moyen de vérification existait, la vérification n’était pas imprévisible, et la force majeure tombe.
Le tribunal judiciaire de Nantes a repris ce raisonnement dans un jugement du 18 juillet 2025, pour un implant contraceptif de 97,62 euros délivré sur une ordonnance frauduleuse. L’officine soutenait avoir respecté toutes les procédures en vigueur. Le tribunal a jugé qu’elle « indique seulement qu’elle a respecté toutes les procédures en vigueur mais sans préciser lesquelles » et qu’elle « ne prouve donc pas qu’elle se soit trouvée dans l’impossibilité de vérifier l’authenticité de la prescription médicale » (TJ Nantes, ctx. protection sociale, 18 juillet 2025, n° 24/01150, disponible ici : https://www.courdecassation.fr/decision/687aa0ea6d3730576e93fd97).
Deux enseignements en découlent. La charge de la preuve de la force majeure pèse entièrement sur le professionnel. Et une affirmation générale de conformité ne vaut rien : il faut produire la trace de la vérification effectivement accomplie, opération par opération.
II. Les deux réflexes que le juge sanctionne
Les décisions citées convergent sur deux points matériels, et ces deux points sont ceux qu’un contrôle interne doit couvrir en priorité.
Le premier est l’absence de consultation du dispositif de signalement des ordonnances falsifiées. La Cour de cassation retient l’existence de l’applicatif comme élément excluant l’imprévisibilité, sans s’arrêter au caractère facultatif de l’abonnement. Une officine qui ne l’utilise pas ne peut plus, ensuite, soutenir qu’elle ne pouvait pas savoir.
Le second est la délivrance en tiers payant sur une attestation de droits papier plutôt que sur la carte Vitale. C’est le fil rouge des deux décisions. À Nantes, la commission de recours amiable avait relevé que l’attestation présentée était antérieure à une modification des droits de l’assurée, et que la consultation du téléservice donnant accès au dossier de l’assurée aurait permis de douter de la sincérité des personnes qui se présentaient. L’attestation papier est un document sans dispositif d’authentification et sans photographie : elle ne prouve ni l’identité du porteur, ni l’actualité des droits.
Il s’en évince une règle d’organisation simple. Le tiers payant sur attestation papier doit devenir une exception tracée, autorisée au cas par cas, et documentée. C’est la ligne de partage sur laquelle se joue le remboursement.
III. Le praticien dont le nom et l’ordonnancier sont détournés
La situation symétrique existe, et elle est fréquente. Le nom d’un médecin, son numéro d’identification et parfois son papier à en-tête servent à fabriquer des prescriptions qu’il n’a jamais établies.
Le praticien n’est alors pas débiteur de l’indu, qui est réclamé soit à l’assuré sur le fondement de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, soit au dispensateur sur celui de l’article L. 133-4. Son exposition est ailleurs, et elle est double.
Elle est d’abord probatoire. Les juridictions statuent sur les attestations des prescripteurs, et celles-ci emportent la décision. Le tribunal judiciaire de Dijon, dans un jugement du 31 mars 2026, a validé un indu de 29 846,74 euros après avoir recueilli, praticien par praticien, ce que chacun confirmait ou déniait avoir prescrit, l’un d’eux ayant lui-même déposé plainte pour faux et usage de faux (TJ Dijon, ctx. protection sociale, 31 mars 2026, n° 25/00342, disponible ici : https://www.courdecassation.fr/decision/69d03dffcdc6046d470925fb). Le praticien qui répond tardivement ou approximativement à la caisse fragilise le dossier sans le savoir.
Elle est ensuite déontologique, lorsque la prescription est authentique mais établie sans examen. L’article R. 4127-28 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur depuis le 30 juillet 2026, énonce qu’« il est interdit au médecin de délivrer tout document, certificat, ordonnance ou attestation qui présente un caractère tendancieux ou de complaisance ». L’article R. 4127-76 du même code rappelle que l’établissement des documents se fait « conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire ». La complaisance consentie à un patient de longue date, pour rendre service à un proche non assuré, entre pleinement dans le champ de cette interdiction, et la circonstance que le praticien n’en ait tiré aucun profit ne l’en fait pas sortir.
IV. La pénalité financière, sensiblement alourdie depuis juin 2026
L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur depuis le 27 juin 2026, permet au directeur de l’organisme de prononcer un avertissement ou une pénalité contre, notamment, « les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux ».
Le III fixe le principe : la pénalité est arrêtée « soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale », le montant étant doublé en cas de récidive.
Le IV change d’ordre de grandeur en cas de fraude établie. Les plafonds sont alors portés « à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale », et jusqu’à 400 % en bande organisée. Le même IV institue un plancher qui vise directement les professionnels : la pénalité ne peut être inférieure « à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° » du I, ni au montant de ce plafond pour les personnes morales mentionnées au même 3°.
Une structure exploitant une officine ou un centre de santé encourt donc, pour la personne morale, une pénalité plancher égale au plafond mensuel de la sécurité sociale, en sus de l’indu recouvré sur le fondement de l’article L. 133-4 et de l’indemnité de dix pour cent que ce texte prévoit lorsque l’inobservation constatée est constitutive d’une fraude.
Deux garde-fous procéduraux méritent d’être connus, car ils sont opérants. L’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale enferme chaque étape dans un délai, et sanctionne son dépassement : à défaut de saisine de la commission, de demande d’avis ou de notification dans les délais impartis, la procédure est réputée abandonnée. Et le III du même article précise que « si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée ». Le calendrier de la caisse se vérifie donc pièce par pièce, dès la réception de la notification.
Il faut enfin noter une particularité de recours. L’article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, qui impose un recours préalable devant la commission de recours amiable, précise qu’il « n’est pas applicable aux décisions mentionnées aux articles L. 114-17, L. 114-17-1 ». La contestation de l’indu passe par la commission ; celle de la pénalité se porte directement devant le pôle social du tribunal judiciaire. Les deux courriers arrivent souvent ensemble et n’obéissent pas au même circuit.
V. Ce qu’il faut mettre en place
La leçon commune aux décisions citées tient en une phrase : ce n’est pas la vigilance qui se prouve, c’est la trace de la vérification.
Trois chantiers en découlent. Le premier est la procédure de délivrance, qui doit poser le principe de la carte Vitale, traiter le tiers payant sur attestation papier comme une exception nominativement autorisée, et prévoir la consultation systématique du dispositif de signalement des ordonnances falsifiées pour les produits sensibles et les montants élevés. Le second est la conservation de la preuve : horodatage des consultations, copie de l’ordonnance, mention du document d’identité présenté, journal des alertes. Le troisième est le circuit d’appel du prescripteur en cas de doute, avec une trace écrite de l’appel et de sa réponse, car c’est cet appel qui a fait tomber une falsification dans le dossier jugé à Dijon.
Sur le plan contractuel, les structures qui emploient des professionnels ou qui sous-traitent une partie de la facturation gagnent à insérer une clause de conformité réglementaire, assortie d’un droit d’audit et d’une garantie, et à prévoir la suspension des règlements en cas de contrôle en cours. L’exposition financière n’est plus marginale depuis juin 2026, et elle se répercute sur la valorisation en cas de cession.
Conclusion
Le refus de prise en charge opposé à l’officine ne se discute pas sur le terrain de la bonne foi. Il se discute sur celui de l’imprévisibilité, et la jurisprudence a fermé cette porte dès lors qu’un moyen de vérification existait. La défense se prépare donc en amont, par la traçabilité, et non en aval, par l’argumentation.
Pour le praticien, l’enjeu se dédouble : répondre vite et précisément aux demandes de la caisse, parce que ses attestations décident du sort de l’indu réclamé à un tiers, et se garder de toute prescription établie sans examen, que le code de déontologie prohibe sans considération du mobile.
Cette analyse est générale. Aucune situation individuelle n’y est commentée, et toute personne mise en cause dans une procédure en cours demeure présumée innocente jusqu’à condamnation définitive, conformément à l’article 9-1 du code civil.
Références
Textes. Code de la sécurité sociale, article L. 161-1-4 : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000042686260 ; article L. 133-4, dans sa rédaction issue de la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000054334367 ; article L. 133-4-1 : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000046811497 ; article L. 114-17-1 : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000054335697 ; article L. 142-4 : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000048700753 ; article R. 147-2 : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000048831176. Code de la santé publique, article R. 4127-28 : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000054562474 ; article R. 4127-76 : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006912948.
Jurisprudence. Cass. 2e civ., 8 juillet 2021, n° 20-11.884, publié au Bulletin : https://www.courdecassation.fr/decision/60e7e6388520ec1b5003af48. TJ Nantes, contentieux de la protection sociale, 18 juillet 2025, n° 24/01150 : https://www.courdecassation.fr/decision/687aa0ea6d3730576e93fd97. TJ Dijon, contentieux de la protection sociale, 31 mars 2026, n° 25/00342 : https://www.courdecassation.fr/decision/69d03dffcdc6046d470925fb.
Le volet subi par l’assuré dont le nom et le numéro de sécurité sociale ont servi à obtenir les produits est traité dans une analyse distincte, consacrée à l’indu réclamé par la caisse, à la pénalité financière et aux recours de l’assuré.
Sur les questions d’organisation et de responsabilité que soulèvent ces contrôles, le cabinet consacre des pages au contentieux commercial, à la responsabilité civile du dirigeant et à l’ensemble de son activité en droit des affaires.
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