Cour d’appel de Grenoble, le 14 janvier 2010, n°09/01373
La Cour d’appel de Grenoble, chambre sociale, le 14 janvier 2010, a statué sur le refus de prise en charge par une caisse primaire d’assurance maladie de soins programmés en Suisse. L’assurée souffrait d’une pathologie chronique pour laquelle les traitements disponibles en France s’étaient révélés inopérants. Un médecin suisse avait préconisé une intervention non pratiquée sur le territoire national. Le tribunal des affaires de sécurité sociale avait ordonné la prise en charge au motif de l’absence d’alternative thérapeutique en France. La caisse ayant interjeté appel, la Cour d’appel devait déterminer si ce refus était légalement fondé. La question de droit posée était de savoir si l’absence de traitement identique disponible en France obligeait la caisse à autoriser le remboursement de soins non prévus par la nomenclature française, dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne. La Cour d’appel a infirmé le jugement et débouté l’assurée, estimant que le refus restait possible dès lors que les soins ne figuraient pas parmi ceux pris en charge par la réglementation française.
**La réaffirmation d’une condition cumulative pour le refus d’autorisation préalable**
La Cour d’appel procède à une interprétation stricte des articles R. 332-3 et R. 332-4 du code de la sécurité sociale. Elle rappelle que le remboursement des soins reçus dans un État membre de l’Union européenne s’effectue normalement « dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France ». Elle en déduit logiquement que des soins non remboursables en France ne peuvent prétendre au remboursement lorsqu’ils sont dispensés à l’étranger. Le raisonnement se concentre ensuite sur l’article R. 332-4, relatif à l’autorisation préalable. La Cour relève que cet article prévoit deux motifs de refus alternatifs. Le premier motif est que « les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ». Le second est qu’ »un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France ». La Cour d’appel de Grenoble interprète ces dispositions en considérant que la satisfaction d’une seule condition suffit à fonder un refus. Elle juge ainsi que « leur prise en charge peut par conséquent être refusée, quand bien même aucun traitement identique ne peut être obtenu en temps opportun en France ». Cette lecture est textuelle et s’appuie sur la lettre du texte réglementaire qui utilise la conjonction « ou » entre les deux conditions. Elle écarte l’argument de l’assurée fondé sur l’impossibilité de se faire soigner en France, en estimant que cet élément devient indifférent dès lors que le premier motif est caractérisé.
**La consécration d’un pouvoir discrétionnaire de la caisse limitant le contrôle du juge**
En déduisant de l’article R. 332-4 que le remboursement constitue « une simple faculté appréciée par le Contrôle médical », la Cour opère une distinction nette entre obligation et faculté. Elle estime par conséquent « qu’il n’appartient pas aux juridictions contentieuses de substituer leur appréciation à celle de ces organismes ». Cette position marque une restriction notable du contrôle juridictionnel. Le juge se déclare incompétent pour réévaluer l’opportunité d’un refus dès lors que la condition légale du défaut d’inscription à la nomenclature est remplie. Cette solution privilégie une approche administrative et médicale de la décision, au détriment d’un contrôle éventuel de proportionnalité ou d’équité. La Cour écarte implicitement tout recours à des principes généraux, tels que le droit à la protection de la santé, pour contraindre la caisse. Elle valide ainsi une interprétation qui peut aboutir à un déni de prise en charge pour un assuré ne pouvant être traité en France, dès lors que le traitement existant à l’étranger est considéré comme expérimental ou non inscrit au remboursement. La portée de l’arrêt est donc significative. Il consacre la primauté de la nomenclature française sur l’impératif d’accès aux soins, même dans une situation d’impasse thérapeutique nationale. Cette jurisprudence limite les possibilités de recours des patients pour des traitements innovants disponibles ailleurs en Europe, en renforçant le pouvoir discrétionnaire des organismes d’assurance maladie.
La Cour d’appel de Grenoble, chambre sociale, le 14 janvier 2010, a statué sur le refus de prise en charge par une caisse primaire d’assurance maladie de soins programmés en Suisse. L’assurée souffrait d’une pathologie chronique pour laquelle les traitements disponibles en France s’étaient révélés inopérants. Un médecin suisse avait préconisé une intervention non pratiquée sur le territoire national. Le tribunal des affaires de sécurité sociale avait ordonné la prise en charge au motif de l’absence d’alternative thérapeutique en France. La caisse ayant interjeté appel, la Cour d’appel devait déterminer si ce refus était légalement fondé. La question de droit posée était de savoir si l’absence de traitement identique disponible en France obligeait la caisse à autoriser le remboursement de soins non prévus par la nomenclature française, dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne. La Cour d’appel a infirmé le jugement et débouté l’assurée, estimant que le refus restait possible dès lors que les soins ne figuraient pas parmi ceux pris en charge par la réglementation française.
**La réaffirmation d’une condition cumulative pour le refus d’autorisation préalable**
La Cour d’appel procède à une interprétation stricte des articles R. 332-3 et R. 332-4 du code de la sécurité sociale. Elle rappelle que le remboursement des soins reçus dans un État membre de l’Union européenne s’effectue normalement « dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France ». Elle en déduit logiquement que des soins non remboursables en France ne peuvent prétendre au remboursement lorsqu’ils sont dispensés à l’étranger. Le raisonnement se concentre ensuite sur l’article R. 332-4, relatif à l’autorisation préalable. La Cour relève que cet article prévoit deux motifs de refus alternatifs. Le premier motif est que « les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ». Le second est qu’ »un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France ». La Cour d’appel de Grenoble interprète ces dispositions en considérant que la satisfaction d’une seule condition suffit à fonder un refus. Elle juge ainsi que « leur prise en charge peut par conséquent être refusée, quand bien même aucun traitement identique ne peut être obtenu en temps opportun en France ». Cette lecture est textuelle et s’appuie sur la lettre du texte réglementaire qui utilise la conjonction « ou » entre les deux conditions. Elle écarte l’argument de l’assurée fondé sur l’impossibilité de se faire soigner en France, en estimant que cet élément devient indifférent dès lors que le premier motif est caractérisé.
**La consécration d’un pouvoir discrétionnaire de la caisse limitant le contrôle du juge**
En déduisant de l’article R. 332-4 que le remboursement constitue « une simple faculté appréciée par le Contrôle médical », la Cour opère une distinction nette entre obligation et faculté. Elle estime par conséquent « qu’il n’appartient pas aux juridictions contentieuses de substituer leur appréciation à celle de ces organismes ». Cette position marque une restriction notable du contrôle juridictionnel. Le juge se déclare incompétent pour réévaluer l’opportunité d’un refus dès lors que la condition légale du défaut d’inscription à la nomenclature est remplie. Cette solution privilégie une approche administrative et médicale de la décision, au détriment d’un contrôle éventuel de proportionnalité ou d’équité. La Cour écarte implicitement tout recours à des principes généraux, tels que le droit à la protection de la santé, pour contraindre la caisse. Elle valide ainsi une interprétation qui peut aboutir à un déni de prise en charge pour un assuré ne pouvant être traité en France, dès lors que le traitement existant à l’étranger est considéré comme expérimental ou non inscrit au remboursement. La portée de l’arrêt est donc significative. Il consacre la primauté de la nomenclature française sur l’impératif d’accès aux soins, même dans une situation d’impasse thérapeutique nationale. Cette jurisprudence limite les possibilités de recours des patients pour des traitements innovants disponibles ailleurs en Europe, en renforçant le pouvoir discrétionnaire des organismes d’assurance maladie.