Cour d’appel de Bordeaux, le 24 juin 2010, n°09/05968
La Cour d’appel de Bordeaux, dans un arrêt du 24 juin 2010, a eu à connaître d’un litige relatif à la prise en charge par l’assurance maladie de séances de psychomotricité pour un enfant autiste. La caisse primaire avait refusé cette prise en charge au motif que l’acte ne figurait pas dans la nomenclature. Le Tribunal des affaires de sécurité sociale avait ordonné une expertise médicale puis condamné la caisse au remboursement. La caisse ayant interjeté appel, la Cour d’appel a confirmé le jugement. La question de droit posée était de savoir si des séances de psychomotricité prescrites pour un enfant atteint d’un syndrome autistique pouvaient être assimilées à un acte exceptionnel pris en charge par l’assurance maladie. La Cour répond par l’affirmative en s’appuyant sur l’article 4 de la nomenclature et sur une expertise médicale contraignante.
**I. La consécration d’une interprétation extensive des actes remboursables**
La Cour retient une application large des conditions de l’article 4 de la nomenclature. Cet article prévoit qu’un acte non inscrit peut être assimilé à un acte de même importance si le malade présente une « pathologie inhabituelle » le justifiant. La caisse soutenait que l’autisme ne constituait pas une telle pathologie. La Cour écarte cet argument en se fondant sur le rapport d’expertise qui établit que l’enfant présente « de façon caricaturale, une maladie autistique ». Elle estime que « cette pathologie justifie des actes de psychomotricité et la prise en charge de ces actes au sens de l’article 4 de la nomenclature ». L’assimilation est opérée avec des séances d’orthophonie, acte inscrit au tarif. La Cour valide ainsi une interprétation extensive de la notion de pathologie inhabituelle, centrée sur les besoins thérapeutiques spécifiques du patient.
La solution s’appuie sur l’autorité contraignante de l’expertise médicale. La Cour qualifie le rapport d’ »expertise technique au sens de l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale ». Elle en déduit que ses « conclusions s’imposent à la CPAM et au juge ». Cette analyse renforce le poids de l’expertise dans le contentieux du contrôle médical. Elle limite le pouvoir d’appréciation de la caisse dès lors qu’un expert a constaté la nécessité médicale de l’acte. La Cour consacre ainsi une approche objective de la condition de pathologie inhabituelle, subordonnée à la preuve médicale et non à la seule appréciation administrative.
**II. La portée pratique limitée par les exigences procédurales de l’entente préalable**
La décision rappelle avec rigueur le respect des formalités procédurales exigées pour la prise en charge. L’article 4 subordonne le remboursement à « l’avis favorable du contrôle médical » et à « l’accomplissement des formalités de l’entente préalable ». La caisse invoquait l’absence de demande régulière. La Cour constate que la requérante a produit « une lettre recommandée avec accusé de réception » datée du 18 juin 2007, accompagnée de la prescription médicale et du certificat de la psychomotricienne. Elle valide ainsi la régularité de la demande, soulignant l’importance d’une constitution probatoire complète par l’assuré. Cette rigueur procédurale conditionne l’accès au droit au remboursement, même pour un acte exceptionnel.
La portée de l’arrêt reste néanmoins circonscrite par son caractère fortement factuel. La solution dépend étroitement de l’expertise qui a établi le lien entre la pathologie et l’acte demandé. La Cour ne pose pas de principe général sur la prise en charge de la psychomotricité dans l’autisme. Elle se borne à appliquer le cadre légal existant à une situation médicale dûment constatée. L’arrêt illustre le rôle central de l’expertise pour trancher les contestations d’ordre médical. Il rappelle aux caisses et aux assurés l’importance cruciale du respect des procédures d’entente préalable, dont l’absence peut faire obstacle au remboursement malgré le bien-fondé médical de la demande.
La Cour d’appel de Bordeaux, dans un arrêt du 24 juin 2010, a eu à connaître d’un litige relatif à la prise en charge par l’assurance maladie de séances de psychomotricité pour un enfant autiste. La caisse primaire avait refusé cette prise en charge au motif que l’acte ne figurait pas dans la nomenclature. Le Tribunal des affaires de sécurité sociale avait ordonné une expertise médicale puis condamné la caisse au remboursement. La caisse ayant interjeté appel, la Cour d’appel a confirmé le jugement. La question de droit posée était de savoir si des séances de psychomotricité prescrites pour un enfant atteint d’un syndrome autistique pouvaient être assimilées à un acte exceptionnel pris en charge par l’assurance maladie. La Cour répond par l’affirmative en s’appuyant sur l’article 4 de la nomenclature et sur une expertise médicale contraignante.
**I. La consécration d’une interprétation extensive des actes remboursables**
La Cour retient une application large des conditions de l’article 4 de la nomenclature. Cet article prévoit qu’un acte non inscrit peut être assimilé à un acte de même importance si le malade présente une « pathologie inhabituelle » le justifiant. La caisse soutenait que l’autisme ne constituait pas une telle pathologie. La Cour écarte cet argument en se fondant sur le rapport d’expertise qui établit que l’enfant présente « de façon caricaturale, une maladie autistique ». Elle estime que « cette pathologie justifie des actes de psychomotricité et la prise en charge de ces actes au sens de l’article 4 de la nomenclature ». L’assimilation est opérée avec des séances d’orthophonie, acte inscrit au tarif. La Cour valide ainsi une interprétation extensive de la notion de pathologie inhabituelle, centrée sur les besoins thérapeutiques spécifiques du patient.
La solution s’appuie sur l’autorité contraignante de l’expertise médicale. La Cour qualifie le rapport d’ »expertise technique au sens de l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale ». Elle en déduit que ses « conclusions s’imposent à la CPAM et au juge ». Cette analyse renforce le poids de l’expertise dans le contentieux du contrôle médical. Elle limite le pouvoir d’appréciation de la caisse dès lors qu’un expert a constaté la nécessité médicale de l’acte. La Cour consacre ainsi une approche objective de la condition de pathologie inhabituelle, subordonnée à la preuve médicale et non à la seule appréciation administrative.
**II. La portée pratique limitée par les exigences procédurales de l’entente préalable**
La décision rappelle avec rigueur le respect des formalités procédurales exigées pour la prise en charge. L’article 4 subordonne le remboursement à « l’avis favorable du contrôle médical » et à « l’accomplissement des formalités de l’entente préalable ». La caisse invoquait l’absence de demande régulière. La Cour constate que la requérante a produit « une lettre recommandée avec accusé de réception » datée du 18 juin 2007, accompagnée de la prescription médicale et du certificat de la psychomotricienne. Elle valide ainsi la régularité de la demande, soulignant l’importance d’une constitution probatoire complète par l’assuré. Cette rigueur procédurale conditionne l’accès au droit au remboursement, même pour un acte exceptionnel.
La portée de l’arrêt reste néanmoins circonscrite par son caractère fortement factuel. La solution dépend étroitement de l’expertise qui a établi le lien entre la pathologie et l’acte demandé. La Cour ne pose pas de principe général sur la prise en charge de la psychomotricité dans l’autisme. Elle se borne à appliquer le cadre légal existant à une situation médicale dûment constatée. L’arrêt illustre le rôle central de l’expertise pour trancher les contestations d’ordre médical. Il rappelle aux caisses et aux assurés l’importance cruciale du respect des procédures d’entente préalable, dont l’absence peut faire obstacle au remboursement malgré le bien-fondé médical de la demande.